In generale, non bisogna operare le placche ateromasiche responsabili di una stenosi inferiore al 70% perché presentano un rischio di incidente neurologico minimo. Sono stati condotti studi comparativi tra un gruppo di pazienti operati alla carotide e un gruppo di pazienti non sottoposti a tale intervento. Tali studi hanno dimostrato che al di sotto di un certo grado di stenosi (70% per le stenosi sintomatiche e 80% per le stenosi asintomatiche) il paziente non traeva alcun beneficio dal farsi operare. Ovviamente vi sono eccezioni a tale regola e soltanto il vostro medico, con l’eventuale parere di specialisti del settore, potrà dirvi se nel vostro caso specifico l’operazione è necessaria o meno.

Sfortunatamente no. La chirurgia carotidea è preventiva. L’obiettivo dell’operazione consiste nell’evitare un nuovo attacco ischemico cerebrale rimuovendo i grumi e i residui della placca e ripristinando un flusso sanguigno corretto verso il cervello. La sua emiplegia è dovuta alla distruzione di una parte del tessuto cerebrale e non è possibile tornare indietro. Si creeranno di contro altri circuiti nel cervello e se la distruzione cerebrale non è troppo significativa, con l’aiuto della riabilitazione recupererà progressivamente l’uso dell’arto superiore destro. Non è tuttavia possibile prevedere se il recupero sarà totale o meno.

No, e questo per diverse ragioni:

1) Quando una carotide si occlude (si ostruisce), in essa si forma un grumo. Tale grumo aderisce rapidamente alla parete della carotide e si solidifica. Se si tenta di toglierlo, si stacca a pezzi ed è impossibile rimuoverlo completamente. Esistono quindi pochissime possibilità di deostruire (sturare) la carotide. E se si riuscisse, dal momento che non è possibile rimuovere tutto il grumo frammentato e parzialmente aderente alla parete arteriosa, si correrebbe il grosso rischio che i residui confluissero verso le arterie cerebrali e comportassero un incidente neurologico.

2) Quando una carotide è occlusa, il rischio per il paziente di essere colpito da un’emiplegia è basso. Dal momento che la circolazione si interrompe, non vi è più alcun rischio che un grumo parta dalla carotide per dirigersi verso il cervello. E se il paziente non è stato colpito da emiplegia al momento dell’occlusione della carotide è perché il suo cervello, dal lato della carotide ostruita, è vascolarizzato (irrorato dal sangue) dall’altra carotide o dalle vertebrali. In conclusione, non si operano le carotidi occluse in quanto il rischio di emiplegia è basso, mentre il rischio di una disostruzione (sturamento) chirurgica è molto elevato.

La sola eccezione a questa regola riguarda le carotidi che si sono appena occluse. In questo caso, infatti, ci si trova in un momento in cui non è sicuro che il paziente abbia supplenze necessarie per vascolarizzate l’emisfero cerebrale omolaterale alla carotide occlusa e per evitare l’emiplegia. A questo stadio, il grumo non è ancora frammentato né aderisce alla parete carotidea e può quindi essere rimosso in blocco.

Una stenosi al 40% asintomatica di una carotide non è da operare. Il fatto che il resoconto evochi il carattere eventualmente emboligeno non è rilevante in tal senso in quanto l’eco-doppler non è un esame affidabile al cento per cento in termini di analisi del carattere emboligeno di una placca ateromasica e si sa che le stenosi al 40% asintomatiche presentano un rischio emboligeno molto basso. La sua stenosi è lungi dal raggiungere la soglia indicativa per un intervento chirurgico dell’80% per una stenosi asintomatica.

Il rischio legato alle stenosi serrate è triplice: 1) vi è il rischio che si formino dei grumi nella stenosi. 2) vi è il rischio che i residui della placca migrino verso il cervello. 3) vi è il rischio che la stenosi non lasci più passare abbastanza sangue per vascolarizzare correttamente il cervello. I farmaci possono agire solamente sul primo rischio, la formazione di grumi. Per trattare gli altri due rischi, è necessario rimuovere la placca mediante operazione.

Il rischio di un’operazione della carotide varia in funzione di numerosi fattori. Soltanto un chirurgo, visionando la sua cartella, potrà valutare questo rischio. Un’operazione verrà opzionata soltanto se il rischio di quest’ultima è inferiore al rischio costituito dalla stenosi carotidea.

Si viene colpiti da un’emiplegia quando un grumo parte e occlude un’arteria cerebrale o quando l’emisfero cerebrale corrispondente alla carotide che si ostruisce non riceve più abbastanza sangue e quindi ossigeno. Se un paziente ha la fortuna che il grumo che si forma al momento di un’occlusione della carotide resta in quest’ultima e non invia alcun embolo verso il cervello e se presenta arterie comunicanti intracerebrali abbastanza sviluppate da portare sangue al cervello al posto della carotide occlusa, non vi è alcuna ragione per cui si sviluppi un’emiplegia. Questo caso occorre fortunatamente due volte su tre. Quando una carotide è occlusa, non vi è più alcun rischio di embolia a partire dalla placca ateromasica, poiché il sangue non circola più, ma esiste sempre un rischio, seppur basso, di incidente neurologico e un trattamento antiaggregante piastrinico resta indispensabile, così come la cura dei fattori di rischio dell’aterosclerosi. È necessario comunque monitorare l’altra carotide mediante doppler, la cui frequenza viene determinata dal suo medico in base al grado di diagnosi di stenosi della stessa.

No. L’obiettivo dell’operazione consiste nel liberare la carotide dai residui e dai grumi all’origine di un rischio di paralisi. Se la stenosi carotidea è iper-serrata, è possibile che riscontri un miglioramento della stabilità e che ritrovi una maggiore vivacità di spirito, anche se si tratta di un caso raro.

La biforcazione carotidea contiene un organo che partecipa alla regolazione della pressione arteriosa, il glomo carotideo. L’intervento sulla carotide può modificare il funzionamento del glomo carotideo e di conseguenza la pressione arteriosa. In caso di stenosi carotidea molto serrata, l’organismo può aumentare la pressione arteriosa per cercare di mantenere una pressione di perfusione cerebrale corretta. L’eliminazione della stenosi modificherà questa reazione. Infine, nei giorni che seguono un’operazione della carotide è necessario evitare un’ipertensione arteriosa. Tutte queste ragioni spiegano perchè l’equipe chirurgica modificherà provvisoriamente la sua cura antiipertensiva per normalizzare la pressione arteriosa. A distanza dell’intervento, il medico e il cardiologo controlleranno nuovamente la pressione arteriosa e modificheranno nuovamente la cura, se necessario.

Alcune equipe chirurgiche eseguono un’angiografia di controllo durante o dopo l’operazione della carotide. L’obiettivo di questo esame consiste nel verificare l’assenza di anomalia della zona operata e di adattare la cura medica.

Il Kardégic è un trattamento antiaggregante piastrinico il cui obiettivo consiste nell’impedire la formazione di grumi. È preferibile attendere 6 settimane dopo l’operazione della carotide per interrompere provvisoriamente il trattamento antiaggregante piastrinico. In questo periodo, lo strato interno dell’arteria (intima) che impedisce la formazione dei grumi si ricostituisce. Dopo questo periodo, l’intima viene ritenuta ricostituita ed è possibile interrompere provvisoriamente il trattamento antiaggregante piastrinico il tempo di sottoporsi alle cure dentistiche o ad altre operazioni.

Un ricovero programmato per un bilancio preoperatorio e una chirurgia carotidea dura abitualmente meno di una settimana. In caso di ricovero di emergenza, tale durata può essere aumentata di quanto necessario per ottenere esami complementari o per interrompere il trattamento antiaggregante piastrinico.

Quando le due carotidi devono essere operate, non lo faccio allo stesso tempo. Per quanto possibile, rispetto un intervallo di un mese tra i due lati.

Dopo un’operazione alla carotide, la cura principale, salvo controindicazioni mediche, è un trattamento antiaggregante piastrinico. Quest’ultimo viene associato alle cure dei fattori di rischio dell’aterosclerosi, qualora ne sia soggetto (diabete, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, ecc), e alle cure di eventuali altre malattie.

Effettivamente, è necessario interrompere la circolazione arteriosa per rimuovere la placca ateromasica. Tale procedura si chiama clampaggio. In questo lasso di tempo, l’emisfero cerebrale interessato viene irrorato di sangue grazie a delle piccole arterie, le comunicanti, che collegano le carotidi tra loro (comunicanti anteriori), o con le arterie del sistema vertebro-basilare dietro (comunicanti posteriori).

In meno del 10% dei malati, queste arterie comunicanti non esistono o sono troppo piccole. In questo caso, il chirurgo posiziona nella carotide uno shunt (tubicino) che consente di mantenere un flusso sanguigno corretto verso il cervello durante l’intervento.
 

Sì, e prende il nome di restenosi. Esistono due tipi di restenosi.

Le restenosi precoci insorgono abitualmente nell’anno che segue l’operazione. Sono dovute ad una cicatrizzazione eccessiva dello strato interno dell’arteria. Si tratta di un ispessimento fibroso e omogeneo che non contiene residui né grumi. Tali restenosi precoci non comportano alcun rischio di embolia verso il cervello. Devono essere trattate soltanto quando diventano molto serrate. Quando l’angiografia di controllo non mostra alcuna anomalia, la frequenza di queste restenosi è inferiore a 1% e colpisce soprattutto le donne.

Le restenosi tardive insorgono anni dopo l’operazione. Colpiscono soprattutto i pazienti che non hanno modificato il proprio stile di vita: tabagismo, alimentazione troppo ricca di grassi, assenza di attività fisica.