L’obiettivo del trattamento chirurgico consiste nel rimuovere la placca ateromasica insieme ai relativi residui e grumi. Questa operazione viene definita endoarteriectomia (o endoarterectomia) carotidea in quanto prevede la rimozione della parte interna dell’arteria (intima + una parte della media), chiamata endoarteria. Il termine"ectomia" significa "rimuovere".

A - Ricovero in ospedale.

Salvo nei casi di emergenza, il ricovero in ospedale è preceduto da una consultazione prima con il chirurgo, poi con l’anestesista per analizzare la cartella del paziente, ottenere informazioni sugli antecedenti, organizzare il ricovero, prescrivere o interrompere alcuni trattamenti e rispondere a tutte le domande.

La durata e le modalità di ricovero ospedaliero variano da un centro all’altro in funzione dei pazienti. Nella nostra unità di chirurgia carotidea, è previsto un ricovero di sei giorni. Il paziente viene ricoverato il giorno prima dell’intervento per poter eseguire

B - operazione.

Esistono numerosissime tecniche anestetiche e chirurgiche diverse per operare una carotide. Descriveremo qui una delle diverse varianti di endoarteriectomia carotidea con patch sotto anestesia loco-regionale.

Prima dell’intervento viene iniettato al paziente un farmaco (premedicazione) in modo da tranquillizzarlo e rilassarlo. Viene quindi fatto distendere il più confortevolmente possibile sul tavolo operatorio.

L’anestesia loco-regionale consiste nell’iniettare un prodotto anestetico a contatto con alcun nervi del collo, eliminando quindi il dolore a quel determinato livello. L’intervento può così essere realizzato su un paziente disteso e desensibilizzato, ma che respira normalmente e resta cosciente. In questo modo è più semplice verificare se tollera bene l’interruzione del flusso sanguigno nella carotide (clampaggio) necessaria per poter procedere con l’endoarteriectomia.

	L’operazione comincia con l’accesso al segmento di arteria chiamato biforcazione carotidea. L’anestesista inietta quindi, nella flebo, un prodotto anticoagulante per fluidificare il sangue. Il chirurgo interrompe la circolazione nella carotide (clampaggio) utilizzando tre clamp (un clamp è uno strumento metallico che consente di pinzare l’arteria in modo da impedire il passaggio del sangue). Un clamp viene posizionato nella carotide interna, un clamp sulla carotide esterna e un clamp sulla carotide primitiva. Sotto anestesia loco-regionale, l’anestesista chiede al paziente, che è cosciente e disteso, di contare fino a 60 e di aprire la mano per circa un minuto. Ciò consente di assicurarsi che il cervello, durante l’operazione, riceva bene il sangue dall’altra carotide e dalle arterie vertebrali. Se il paziente non utilizza bene la mano, il chirurgo posiziona uno shunt (tubicino che va ad alimentare il cervello durante l’operazione). Il chirurgo apre allora la carotide e scolla la placca ateromasica. Rimuove la placca ateromasica e tutti i residui e successivamente richiude minuziosamente l’arteria utilizzando un filo molto sottile ed estremamente resistente. Se l’arteria e piccola, provede ad allargarla con un patch (un patch è un piccolo pezzo di tessuto in dacron). Una volta richiusa l’arteria, il chirurgo rimuove i clamp per ripristinare la circolazione del sangue nella carotide. Posiziona un tubicino di drenaggio a contatto della carotide. Ricuce quindi i tessuti e la pelle. Il tubicino di drenaggio viene solitamente rimosso il giorno successivo all’operazione.

 

Fig.1 : clampaggio della carotide	Fig.2 : apertura dell’arteria (arteriotomia)
Fig.3 : ablazione della placca (endoarteriectomia)	Fig.4 : chiusura dell’arteria (sutura con un patch)

Esistono numerose altre tecniche:

L’anestesia generale consiste nell’addormentare completamente il paziente, nell’intubarlo e nel ventilarlo artificialmente. La tolleranza all’interruzione del flusso sanguigno viene quindi valutata mediante specifiche apparecchiature.

L’endoarteriectomia per eversione consiste nel sezionare trasversalmente la carotide e nell’effettuare l’endoarteriectomia rialzando la parete.

Il by-pass consiste nel collegare la carotide da una parte all’altra della placca ateromasica mediante tubo prostetico o una vena.

 

C – Conseguenze post-operatorie in seguito all’intervento, il paziente è cosciente ed ha una flebo e un tubicino di drenaggio cervicale. Resta da due a tre ore nell’unità di controllo della sala operatoria dove le infermiere monitorano la pressione arteriosa ed altre costanti. Se necessario, gli amministrano antalgici, ma è importante sapere che la cicatrice solitamente è poco dolorosa. In questo lasso di tempo viene realizzata un’angiografia di controllo della carotide operata. Il paziente viene successivamente trasferito nell’unità di terapia intensiva chirurgica, dove verrà controllato il suo stato neurologico e la relativa pressione arteriosa. Il mattino successivo, dopo la visita, la flebo e il tubicino di drenaggio cervicale vengono tolti e il paziente può fare colazione, alzarsi (sotto controllo di un’infermiera) e lavarsi.  Viene quindi trasferito nel piano dell’ospedale corrispondente. Tre giorni dopo vengono rimossi i fili di sutura e il paziente può tornare a casa e riprendere la propria cura medica eventualmente modificata. Gli viene consigliato di restare a riposo per 15 giorni (passeggiate autorizzate). Non sono previste cure locali specifiche. 7 giorni dopo l’intervento è possibile fare una doccia completa, cicatrice compresa (nel caso in cui quest’ultima sia pulita e non presenti efflussi. La cicatrice non deve essere esposta al sole per diversi mesi. Dopo l’intervento esiste un’anestesia cutanea sotto l’angolo della mascella che dura spesso più di un anno.
Il controllo della permeabilità della carotide operata avviene mediante eco-doppler dopo 6 mesi, dopo 1 anno e poi una volta all’anno. Una consultazione regolare del medico curante è indispensabile per il controllo clinico, della pressione arteriosa e dei fattori di rischio dell’aterosclerosi (colesterolo, trigliceridi, glicemia). Si consiglia un’attività fisica costante.

.D – Complicazioni.

La chirurgia carotidea è stata valutata da studi che paragonano il tasso di complicazioni, nello specifico d’ischemia cerebrale, nel caso in cui si optasse per l’operazione o meno.   Tali studi hanno concluso che, in caso di stenosi serrata della carotide, la frequenza di tali complicazioni è decisamente inferiore se si procedesse all’operazione. Dalla realizzazione di questi studi, la chirurgia carotidea ha compiuto numerosi progressi che ne diminuiscono ulteriormente il rischio.

In qualsiasi intervento chirurgico possono insorgere complicazioni, soprattutto cardiorespiratorie. Altre sono più specifiche della chirurgia della carotide: ischemia cerebrale, ematoma cervicale e attacco di alcuni nervi il cui tragitto passa in prossimità della carotide, cosa che può modificare la voce o comportare difficoltà nel parlare, masticare o inghiottire. La maggior parte di queste complicazioni regredisce con una cura appropriata o un nuovo intervento chirurgico.